Demander un dossier médical

Toute personne a le droit d’accéder à son dossier médical. Cependant, certains éléments ne sont pas communicables. La consultation doit respecter certaines règles de présentation ou de destinataire de la demande. Le dossier médical ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé ou le dossier pharmaceutique.

Cas général :

Plusieurs personnes peuvent consulter le dossier. Il s’agit :

  • du patient lui-même ;
  • de son tuteur, si le patient est majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier) ;
  • de son médecin si le patient l’a choisi comme intermédiaire.

La demande doit être adressée au responsable de l’établissement. L’identité du demandeur est vérifiée notamment grâce à une carte d’identité ou un passeport.

En cas de décès :

Sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, le dossier médical peut être consulté par :

  • l’ayant droit de la personne décédée ;
  • son concubin ;
  • ou son partenaire de Pacs.

Lors de sa demande écrite envoyée à l’établissement de santé, la personne doit motiver sa demande en expliquant que les informations peuvent être notamment :

  • nécessaires pour connaître les causes de la mort ;
  • défendre la mémoire du défunt ;
  • ou faire valoir un droit.

Le refus de la demande est motivé mais il ne fait pas obstacle à la délivrance d’un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d’informations couvertes par le secret médical.

Pour les mineurs :

Le dossier médical d’un mineur peut être consulté par :

  • le mineur lui-même ;
  • l’intermédiaire d’un médecin désigné par le mineur ;
  • ou son représentant légal.

Si le mineur reçoit des soins à l’insu de ses parents, il peut s’opposer à ce que le médecin transmette son dossier. Le médecin, la sage-femme ou l’infirmier doivent encourager le mineur à communiquer ces informations au titulaire de l’autorité parentale. Ils doivent faire mention écrite de cette opposition.

Sauf volonté contraire exprimée par le mineur, les titulaires de l’autorité parentale conservent leur droit d’accès à la totalité des informations médicales concernant le mineur décédé.

Tableau des tarifs :

La remise des copies se fait soit en mains propres, soit celles-ci sont expédiées par envoi recommandé avec accusé de réception aux frais du demandeur.

Il est également possible que vous souhaitiez faire parvenir directement ces copies à un médecin de votre choix. Dans ce cas, il vous appartient de le désigner formellement lors de votre demande écrite.

Consulter mon dossier médical

La consultation, la copie intégrale ou partielle du dossier médical s’effectue par le biais d’une demande écrite au directeur de l’hôpital ; à ce titre, vous pouvez :

  •                          lui adresser un courrier postal, en l’accompagnant du bordereau suivant à imprimer ou à recopier
  •                          en remplissant le formulaire de demande ci-dessous.

Si le médecin l’estime nécessaire, il peut vous être proposé un accompagnement médical que vous êtes libre d’accepter ou de refuser.

Si vous le souhaitez, afin de faciliter la compréhension des éléments du dossier et de leur interprétation, vous pouvez solliciter une consultation auprès du médecin hospitalier concerné ou de votre médecin traitant.

Formulaire de demande de Dossier Médical
Formulaire de demande de Dossier Médical
Adresse
Adresse
Ville
Département
Code Postal

Taille de fichier maximale : 2MB

(carte d'identité ou passport)

Pour les parents titulaires de l'autorité parentale (demande de communication du dossier d'un patient mineur)

Représentant légal de
Représentant légal de
Prénom
Nom

Taille de fichier maximale : 2MB

Copie du jugement quant à l garde de l'enfant accompagné d'une copie d'un extrait d'acte de naissance datant de moins de 3 mois

Pour les parents titulaires de l'autorité parentale (demande de communication du dossier d'un patient mineur)

Représentant légal de
Représentant légal de
Prénom
Nom

Pour les tuteurs (demande de communication du dossier d'un patient mineur)

Taille de fichier maximale : 2MB

Copie du jugement quant à l garde de l'enfant accompagné d'une copie d'un extrait d'acte de naissance datant de moins de 3 mois
Tuteur de
Tuteur de
Prénom
Nom

Taille de fichier maximale : 2MB

Copie du titre d'identité du demandeur et du jugement de tutelle

Pour les ayants droit (demande de communication du dossier d'un patient mineur)

Ayant droit de
Ayant droit de
Prénom
Nom

Taille de fichier maximale : 2MB

Copie du livret de famille ou certificat d'hérédité, copie du certificat de décès et copie du titre d'identité du demandeur

Précisions relatives au(x) séjour(s) concerné(s)

Liste des pièces communicables
Autres pièces

Modalités de communication

Je souhaite :

Taille de fichier maximale : 134.22MB

Adresse
Adresse
Ville
Département
Code Postal

Frais de copie et d'envoi pour information

Les frais de reproduction et d’envoi sont fixés par l’établissement. Ils comprennent le coût des photocopies des documents papiers, le coût de reproduction du dossier d’imagerie médicale (radiographies/scanners), les frais d’envoi en recommandé avec accusé réception.

N’envoyez pas de règlement dans l’immédiat, un avis des sommes à payer sera adressé ultérieurement au demandeur.

Les coûts pouvant être élevés, il est conseillé de préciser les seuls documents que le demandeur souhaite faire photocopier.

Format de copie

Tarif

A4

0,18 € par page

A3

0,30 € par page

Cliché radiologique

5,00 € par cliché

CD – ROM

2,75 € par exemplaire

Frais d’envoi

Tarif

Frais d’envoi en RAR

Tarif de La Poste en vigueur

Liste des pièces non communicables

Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers (informations recueillies auprès des psychologues, assistantes sociales et de l’entourage familial ou amical du patient)

  • Les pièces qui auraient été classées dans le dossier médical du patient mais qui ne correspondent pas à une catégorie listée dans l’article R1112-2. Par exemple, ne sont pas communicables les courriers, les rapports circonstanciés, les documents analysant la qualité du circuit et de la prise en charge du patient (RMM, analyse ALARM) ou autres pièces produites à l’occasion d’une réponse à faire ou apportée à une réclamation du patient.

En complétant ce formulaire vous autorisez le Centre Hospitalier de Saint-Quentin à collecter des données personnelles vous concernant dans le cadre de la gestion de votre demande d’accès au dossier médical. Vos données personnelles seront conservées pendant une période maximale de 5 ans à compter de la réception de votre demande. Conformément au règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition pour motif légitime et de limitation aux données qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant au délégué à la protection des données personnelles par courrier postal : 1, Avenue Michel de l’Hospital 02321 Saint-Quentin CEDEX ou par courrier électronique : dpo@ch-stquentin.fr. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale de l’Informatique des Libertés (www.cnil.fr).